접수번호 :     -     호                                                       고귀한삶재단 규정양식 ①

탯줄혈액 조혈모세포 지원 신청서

환자명		주민번호					혈액형
							종 교
진단명 (최종진단)	※ 백혈병 진단일 경우에는 초기진단시의 백혈구 수치를, 소아암의 경우에는 병기 구분을 꼭 기재해 주세요.						진료병원
진단일	초기 진단 : 년 월 일 재발 회수 : ( ) 회 재발 진단 : (1회) 년 월, (2회) 년 월, (3회) 년 월
보호자	(부) (연령 세)				직 업		(부) 직장명 :
	(모) (연령 세)						(모) 직장명 :
주 소
전화번호	(직장) (자택)						(핸드폰)-(부)
							(핸드폰)-(모)
현 주거지 구분	자가( )		전세( )			월세( )			기타(무료임대 등)
	접수일 기준으로 시가		계약내용			계약내용
가족사항	부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 기타( ) 총 가족수 : 명
사회보장 수혜여부	해당사항 없음 ( ) 국민기초수급대상가정 선정일 : 년 월, 매월 정기급여 보조액 : 원
의료보장 수혜여부	일반의료보험 : 지역보험( ), 직장보험( ) 의료급여 1종 : 환아만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일 의료급여 2종 : 환아만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일
사보험 가입여부	해당사항 없음 ( ) 보험상품 : 보장내역 :
진료비 현 황	진단 후 현재까지 발생한 진료비 : 원 발생된 진료비 중 본인정산금액 : 원 향후 예상 진료비 : 원 (기간 : 년 월 일 ～ 년 월 일) ※ 제출된 진료비 영수증을 근거로만 증빙이 됩니다.
향후 진료기간 및 계획	※ 환아의 담당 주치의 임상소견을 위주로 약술하세요.
타기관 후원내역	해당사항 없음 ( )
	1) 후원기관명 : 후원금액 : 원 지원날짜 : 년 월			2) 후원기관명 : 후원금액 : 원 지원날짜 : 년 월				3) 후원기관명 : 후원금액 : 원 지원날짜 : 년 월
귀 재단에 탯줄혈액 조혈모세포 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확약합니다. 년 월 일 보호자(신청인) : (인)